سیستم‌های اسکوربندی بالینی در گوساله‌های نوزاد (اسکور آپگار)

رتبه‌بندی آپگار برای خوک، اسب، سگ، گربه، گوسفند، الاغ و گونه‌های گاو ایجاد شده است که دارای پنج فراسنجه با رتبه­‌های صفر، 1، و 2 تشکیل شده‌اند.

 در مورد گونه‌های گاو، پنج فراسنجه‌ی مورد ارزيابی رتبه‌بندی آپگار به شرح زیر هستند:

• (A) رنگ غشاهای مخاطی (Mucous membranes color) و ظاهر پوشش بدن:

  • رنگ غشاهای مخاطی:

یک فراسنجه­‌ی استاندارد در رتبه­‌بندی سنتی آپگار بوده و مربوط به اکسیژن‌رسانی خون و نيز پِرفیوژن يا خون­‌رسانی بافت‌­های محیطی (Peripheral perfusion) می­‌باشد. سیانوز (کبودی) غشای مخاطی باکال و زبانی نشان‌دهنده­‌ی سخت‌­زايی بلندمدت و هایپوکسمی (کم­‌اکسيژنی خونی) ناشی از آن است. مخاط باکال، مخاط پوشاننده­ی بخش درونی گونه­‌ها و لب­ها در دهان می­‌باشد. بايد توجه داشت که سیانوز (کبودی) غشای مخاطی باکال و زبانی ممکن است به دليل کاهش هماتوکريت گوساله­‌ی تازه متولد شده نيز باشد و ارتباطی به سخت­‌زايی نداشته باشد.

• • ظاهر پوشش بدن:

به‌طورمعمول، گوساله‌ها پوشیده از مایع کيسه­‌ی جنينی متولد می‌شوند. وجود رنگ مِکونیوم نيز يکی از نشانه‌­های بروز تنش (مانند سخت‌­زايی) در گوساله به هنگام زايش است. مکونیوم ماده­‌ی مدفوعی است که گوساله با آن متولد می‌شود. گوساله‌هایی که به هنگام زايمان دچار تنش می‌شوند، در درون مايع آمنيوتيک مدفوع می‌کنند. اين کار سبب می‌شود که مایع آمنیوتیک، رنگی مایل به زرد تا سبز داشته باشد (زیرا مِکونیوم دارای مقدار زیادی از ترکیبات صفراوی است). دليل دفع مکونيوم در مايع آمنيوتيک، شُل شدن اسفنکتر مقعدی گوساله در اثر هايپوکسی درون­‌رحمی (معمولاً ناشی از سخت­‌زايی) است. بدين ترتيب، بخش­‌هايی از بدن گوساله که دارای موهای سفید هستند، به رنگ زرد مايل به سبز ديده می‌­شوند (شکل 1).

افزون بر این، همبستگی مثبتی ميان غلظت L-لاکتيت خونِ ناف و رنگ مِکونیوم ديده شد که دليل آن همان هايپوکسی درون‌­رحمی است. طولانی شدن زمان زايمان سبب کاهش اکسيژن خون و بروز تنفس بی­‌هوازی (تخمير) در سلول­‌ها و توليد مقدار زيادی لاکتيت در بدن می‌شود. ورود لاکتيت به خون، موجب افزايش غلظت پلاسمايی آن شده که نشانه­‌ای از هايپوکسی درون­‌رحمی گوساله است؛

• (P) ضربان قلب (Heart rate, HR):         

  HR نشانگر سَرزندگی کُلی (Overall vitality) گوساله است. بي­‌درنگ پس از زایمان، HR بالا (bpm در حدود 100-150) به‌عنوان شرايط فیزیولوژیک نرمال در نظر گرفته می‌شود. پس از چند ساعت، HR کاهش خواهد يافت. در گوساله‌های در معرض خطر، یک تاکی­کاردی اولیه (HR > 150 bpm) و به دنبال آن برادی­کاردی (HR < 80 bpm) مشاهده می‌شود؛

• (G) پاسخ گریمِس (Grimace response) يا تحريک‌­پذيری رفلکسی (انعکاسی):

آزمون‌­های زیادی برای ارزیابی تحریک­‌پذیری رفلکسی پیشنهاد شده است. پژوهشگری به نام جي. اف. می در سال 2008 پیشنهاد کرد که پاسخ‌­های رفلکسی را می‌توان با روش­‌های زير مورد ارزيابی قرار داد:

الف- تکان سَر (Head shake):

تکان سَر را می‌­توان با گذاشتن انگشت یا تکه­‌ای از کاه در سوراخ بینی ارزيابی کرد؛

ب- رفلکس قرنیه (Corneal reflex):

رفلکس قرنیه را می‌­توان با فشار ملایم پلک، ارزيابی کرد؛

ج- رفلکس مکیدن (Suckling reflex = SR):

رفلکس مکیدن را می‌­توان با قرار دادن انگشت در حفره­‌ی دهان، ارزيابی کرد؛

د- رفلکس پَس­‌کشيدن زبان (Tongue withdrawal reflex):

رفلکس پَس‌­کشيدن زبان را می‌­توان با کشیدن زبان به سمت بيرون و بررسی مقاومت گوساله در برابر اين کشيدگی و تلاش گوساله برای پَس کشيدن دوباره‌­ی زبان به داخل دهان، مورد ارزيابی قرار داد؛

ھ- رفلکس پدال (Pedal reflex):

رفلکس پدال را می‌­توان با نیشگون گرفتن فاصله­ يا شکاف ميان­‌سُمی (Interdigital cleft) پای جلويی، مورد ارزیابی قرار داد (شکل 2). در آزمونِ رفلکس پدال، اگر گوساله به‌شدت پای خود را پَس بکشد، به معنای پاسخ بسيار مثبت به اين تحريک رفلکسی است. اگر گوساله به‌آرامی پای خود را پَس بکشد، به معنای پاسخ نسبتاً مثبت به اين تحريک رفلکسی است، و اگر گوساله پای خود را پَس نکشد، به معنای عدم پاسخ به اين تحريک رفلکسی است.

برخی پژوهشگران توصیه می‌کنند که برای ارزیابی سرزندگی گوساله‌های تازه متولدشده، استفاده از آزمون رفلکس مکیدن (SR) به‌تنهایی کافی است. به‌طورمعمول، گوساله دارای فرکانس مکيدن 80 يا بيش از 80 بار مکيدن در دقيقه است. این آزمون دارای بیشترین ارتباط را با pH خون است. در واقع، هایپوکسیِ بلندمدت، باعث کاهش سطح O₂ مغزی و به دنبال آن اُفت کارکرد سیستم عصبی مرکزی (CNS) می‌شود. اُفت کارکرد سیستم عصبی مرکزی سبب اختلال در انواع رفلکس‌های عصبی می‌­شود.

افزون بر این، رفلکس مکیدن (SR) و رفلکس پَس کشيدن زبان، دارای همبستگی زيادی با اسيدوز متابوليکی (کاهش pH خون و مايعات بدن) هستند. اين دو رفلکس، ارتباط زيادی با غلظت يون بي­کربنات و لاکتيت در خون دارند. رفلکس مکیدن، با اسیدوز ناشی از اسهال مرتبط است. رفلکس پَس کشيدن زبان (چه کامل و چه ناقص) ارتباط چشم­گيری با غلظت L-لاکتات در خون دارد. افزايش لاکتيت در خون، موجب اُفت رفلکس پَس کشيدن زبان می‌­شود.

• (A) فعاليت و تونوس ماهيچه­‌ای (Muscle tone and activity):

این فراسنجه به‌طور مستقیم با پاسخ به تحريک‌­پذيری رفلکسی ارتباط دارد. فعاليت و تونوس ماهيچه‌­ای را می‌توان به‌طور غیرمستقیم از راه بررسيی رفتارهای نوزادی مانند راست نگه‌داشتن سَر (Head-righting) و تلاش برای ایستادن ارزیابی کرد. در رفتار راست نگه‌داشتن سَر، دامدار بايد سَر گوساله را به سمت عقب، جلو و يا چپ و راست خم کند، گوساله­‌ی سالم تلاش می­‌کند که به‌سرعت سَر خود را راست نگه دارد.

• (R) تنفس:

شمار يا تعداد تنفس (Respiratory rate) و ریتم تنفسی (Respiratory rhythm) شاخص‌های مشخصی از سَرزندگی کُلی گوساله هستند. تُندنفسی گذرا نوعی شرايط فيزيولوژيکی طبيعی در گوساله­‌ها (بي­درنگ پس از تولد) است. در گوساله‌های در معرض خطر، توقف تنفسی (آپنه) اولیه یا ثانویه و یا تنگی نفس (ديس­پنه) قابل مشاهده است. در آپنه­‌ی اوليه، گوساله­‌ای که دچار توقف تنفس شده است، پس از تحريک (مانند ضربه به بدن) دوباره تنفس را آغاز می‌­کند و در آپنه‌­ی ثانويه، گوساله­‌ای که دچار توقف تنفس شده است، تلاش‌های تنفسی نامنظمی را آغاز کرده و سپس به‌آرامی تعداد دفعات آن کاهش می‌یابد و در نهایت متوقف می‌شود.

سایر شاخص‌ها

افزون بر رتبه‌­بندی آپگار برای گوساله­‌های نوزادِ تازه متولدشده، شاخص­‌های ديگری را نيز می­‌توان در چند ساعت نخست پس از زايمان، مورد بررسی قرار داد؛ از جمله:

دمای رکتوم (Rectal temperature):

به‌طورمعمول، پس از زایمان، گوساله‌ها دمای بدن بالاتری (39 تا 40 درجه­‌ی سلسيوس) نسبت به دمای فیزیولوژیکی دارند که البته در عرض 3 تا 5 ساعت، به حالت طبیعی (37.7 تا 39 درجه­‌ی سلسيوس) بازمی‌گردد. گوساله‌­هايی که طی يک سخت­‌زايی بلندمدت متولد شده‌­اند، دچار يک هايپرترمی (بيش از 39.5 درجه­‌ی سلسيوس) و به دنبال آن، يک هايپوترمی شدید (کم­تر از 37 درجه­‌ی سلسيوس) می‌­شوند. در اين گوساله­‌ها، بازگشت دمای رکتوم به حد نرمال، آهسته‌­تر و بلندمدت­‌تر است. در کُل، بازگشت آهسته‌­تر و بلندمدت­‌تر دمای رکتوم به حد نرمال، از نشانه­‌های کم بودن توانايی زنده‌­مانی در گوساله‌­های نوزاد است.

زمان درازکش جناغی (Time to attain sternal recumbency, T-SR):

فاصله­‎‌ی زمانی ميان تولد گوساله تا هنگام رسیدن به حالت درازکش روی جناغ را زمان درازکش جناغی (T-SR) می­‌گويند. گاوها در حالت عادی، براي استراحت کردن و خوابيدن، بدن خود را روی زمين به پهلو و حالت درازکش جناغی قرار می­‌دهند (شکل 3). در اين حالت، بیشتر وزن بدن روی پاهای جلویی قرار می‌گیرد. زمان رسیدن به حالت درازکش جناغی يا همان T-SR به‌عنوان شاخصی مهم برای ارزيابی زنده‌­مانی گوساله­‌ی نوزاد در نظر می‌گرفتند. در شرايط عادي، گوساله‌های تازه متولدشده در عرض چند دقیقه به حالت درازکش جناغی می‌رسند (معمولاً در يک بازه­ی زمانی 15 دقيقه­‌ای). T-SR درواقع نشان­‌دهنده­ي کارکرد ترکیبی سیستم­‌های قلبی-رگی، حرکتی و عصبی است. سخت­‌زايی سبب افزايش قابل­‌توجهی در T-SR گوساله‌های تازه متولدشده می‌­شود. برخی پژوهش­‌ها نشان داده‌­اند، درصورتی‌که رسيدن به حالت درازکش جناغی بيش از 15 دقيقه به درازا بکشد، احتمال اُفت جذب ايميونوگلوبولين­‌ها از آغوز و بيماری و مرگ ناشی از آن بالا مي­رود.

تلاش برای بلند شدن و زمان برای ایستادن:

گوساله‌های سَرزنده، 15 دقيقه پس از تولد، تلاش خود را برای ايستادن آغاز کرده و معمولاً طی 1 ساعت به حالت ایستاده مي­رسند. همانند T-SR، این رفتار ذاتی نيز نشان­‌دهنده­‌ی کارکرد خوب سیستم­هاي قلبی-رگي، حرکتی و عصبی است. برعکس، گوساله‌های باقابلیت زنده ماندن ضعیف، یا این رفتار ذاتی را نشان نمی‌دهند و یا با تأخیر زياد اين کار را انجام می‌­دهند.

اسکور آپگار مولینگ

کاربرد رتبه‌­بندی آپگار برای گوساله‌­های تازه متولدشده، نخستين بار توسط مولينگ در سال 1977 آغاز شد. در آن هنگام از اصطلاح اسکور آپگار مولينگ برای اين ارزيابی­‌ها استفاده می­‌شد. پس از مدتی مشخص شد که اسکور آپگار مولينگ در مورد گوساله­‌ها، فاقد دقت لازم و کافی می­‌باشد و به همين دليل کاربرد اين رتبه­‌بندی منسوخ شد. از آن هنگام به بعد، پژوهشگران تلاش­‌های فراوانی را برای ارايه­‌ی رتبه­‌بندی توانايی زنده‌­مانی گوساله­‌های تازه متولدشده (بر پايه­‌ی رتبه‌­بندی آپگار) انجام دادند.

رتبه‌بندی می

مجموعه­‌ی اين تلاش­‌ها سبب شد که پژوهشگری به نام جی. اف. می در سال 2008 نخستين رتبه­‌بندی قابل‌اطمینان در اين مورد را ارايه دهد. این رتبه­‌بندی از معیارهای ديداری و فیزیکی استفاده می‌کرد که به‌آسانی قابل ثبت و رکورد برداری بودند. می پیشنهاد کرد که توانايی زنده­‌مانی گوساله­ را بی‌­درنگ پس از زایمان، با آزمون­‌های رفلکسی زير مورد ارزيابی قرار داد:

• رفلکس زمان راست نگه­داشتن سَر (Head-righting). اين زمان بايد زير 3 دقيقه باشد؛
• زمان درازکش جناغی (T-SR). اين زمان بايد زير 5 دقيقه باشد؛
• زمان رفلکس مکيدن (SR). اين زمان بايد زير 15 دقيقه باشد؛
• زمان تلاش برای بلند شدن و ايستادن. اين زمان بايد زير 20 دقيقه باشد؛
• زمان برای ایستادن. اين زمان بايد زير 60 دقيقه باشد؛

اگر گوساله تنفس شکمی سطحی داشته باشد و یا رفلکس‌­های ضعیفی از خود نشان دهد (به‌عنوان نمونه، زمان رفلکس مکيدن بيش از ‌15 دقيقه باشد)، می‌توان اين موارد را به توانايی کمِ زنده‌­مانی نسبت داد. گفتنی است که این فراسنجه­‌ها، همگی “نشانگرهای کلیدی” پروفایلِ رفتاری-فيزيولوژيکی (اِتوفیزیولوژیکی) پری­ناتال بوده و با تعادل اسید-باز گوساله‌­ی تازه متولدشده در ارتباط هستند. اخیراً، لانگ و همکاران (2018) یک سیستم رتبه­‌بندی آپگارِ اصلاح‌شده را پیشنهاد کرده‌اند که در آن، گوساله‌هایی که دارای رتبه­‌ی 0 – 3 هستند، در دسته­‌ی گوساله‌­های به‌شدت در معرض خطر مرگ، گوساله‌هایی که دارای رتبه­‌ی 4 – 6 هستند، در دسته­‌ی گوساله­‌های در معرض خطر مرگ، و آن‌­هايی که دارای رتبه­‌ی 7 – 10 هستند، در دسته­‌ی گوساله­‌های سَرزنده قرار دارند.

گردآوری و تدوین: دکتر محمد چمنی